LAPORAN PENDAHULUAN KEHAMILAN EKTOPIK

A. DEFINISI  Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus (Yayasan Bina Pustaka Sarwono P, 2005:198).  Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang implantasinya terjadi di luar rongga uterus. Tuba fallopii adalah tempat yang paling sering (lebih dari 90%).(Devi Yulianti,2005:96)  Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang trejadi diluar rahim, misalnya dalam tuba, ovarium, rongga perut, serviks, partsinterstisialis tuba, atau dalam tanduk rudimenter rahim.(Yuni Susmiati,S.ST,2009:153)  Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana setelah fertilisasi, implantasi terjadi diluar endometrium kavum uteri.( Yayasan Bina Pustaka Sarwono P,2007:152)  Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri.( Yayasan Bina Pustak Sarwono P,2005:323)  Kehamilan ektopik terjadi setiap saat ketika penanaman blastosit berlangsung di manapun, kecuali di endometrium yang melapisi rongga uterus. Tempat yang mungkin untuk kehamilan ektopik adalah serviks, tuba fallopi, ovarium, dan abdomen.( Helen Varney,2006:606)  Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang implantasinya di tempat lain,yang mana biasanya blactokista normalnya berimplantasi di lapisan endometrium rongga uterus.(F.Gary Cunningham,2005:983)  Kehamilan ektopik adalah implantasi hasil konsepsi pada tempat di luar rongga uterus ( misalnya, di tuba fallopi, ovarium, serviks, atau rongga peritoneum). (Barbara R Stright,cetakan I:2005:244) B. ETIOLOGI  Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Setelah sel telur dibuahi di bagian ampula tuba, maka setiap hambatan perjalanan sel telur ke dalam rongga rahim memungkinkan kehamilan tuba.  Kehamilan ovarial dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de Graff yang baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalan folikel, atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium.  Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau kehamilan ovarial yang mangalami rupture dan mudigah masuk di antara 2 lapisan ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan factor multiparitas yang beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea.  Kehamilan abdimonal biasanya tterjadi sekunder dari kehamilan tuba. (Yayasan Bina Pustaka Sarwono P,2005:199) Faktor – faktor yang memegang peranan dalam hal ini adalah sebagai berikut. 1. Faktor dalam lumen tuba : a. Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu. b. Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping. c. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit. 2. Faktor pada dinding tuba : a. Endometriotis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba. b. Divertikel tuba kongenital atau ostium assesoris tubae dapat, menahan telur yang dibuahi di tempat itu. 3. Faktor di luar dinding tuba : a. Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur. b. Tumor yang menkan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba. 4. Faktor lain : a. Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri, atau sebaliknya, dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature. b. Fertilisasi in vitro. (Yayasan Bina Pustaka Sarwono P,2005:325-326)  Kehamilan ektopik dapat terjadi akibat kondisi-kondisi yang menghambat masuknya ovum melalui tuba fallopi dank e dalam rongga uterus, misalnya : 1. Salpingitis 2. Divertikulum 3. Tumor 4. Perlekatan dari pembedahan sebelumnya 5. Perpindahan ovum dari satu ovarium ke tuba fallopi satunya. (Barbara R Stright, cetakan I:2005:245)  Terdapat sejumlah factor yang menyebabkan kerusakan dan disfungsi tuba. Factor- factor risiko kehamilan ektopik ada 3 tingkat, yaitu: a. Risiko tinggi : - Bedah korektil tuba - Sterilisasi tuba - Riwayat kehamilan ektopik - AKDR - Patologi tuba yang tercatat. b. Risiko sedang : - Infertilitas - Riwayat infeksi genital - Banyak pasangan c. Risiko ringan : - Riwayat bedah panggul/abdomen - Merokok - Vaginal douche - Hubungan seks < 18 tahun ( F.Gary Cunningham,2005:983) C. KLASIFIKASI Kehamilan ektopik sendiri dibagi dalam berbagai jenis menjadi : a. Kehamilan pada tuba : Interstisial Ampula Ismus Fimbrea b. Kehamilan pada servical c. Kehamilan dalam abdomen d. Kehamilan di dalam ovarium e. Combined Ectopic Pregnancy ( Helen Varney,2006:606-607;F.Gary Cunnungham,2005:988;Yayasan Bina Pustaka Sarwono P,2005:334) Kehamilan ektopik di tuba, biasanya hasil konsep bertahan antara 6-10 minggu dengan sebab : a. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi b. Abortus ke dalam lumen tuba c. Ruptur dinding tuba. (Yayasan Bina Pustaka Sarwono P,2005:327) D. FAKTOR PREDISPOSISI Factor – factor predisposisi kehamilan ektopik meliputi : a. Infeksi pelvis b. Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) c. Riwayat kehamilan ektopik d. Riwayat pembedahan tuba ( Helen Varney,2006:606) E. TANDA DAN GEJALA  Tanda dan gejala sangat bervariasi bergantung pada ruptur atau kehamilan. Kehamilan Ektopik yang Tidak Ruptur Kehamilan Ektopik yang Ruptur • Gejala awal kehamilan (bercak-bercak atau perdarahan yang tidak teratur, mual, pembangkakan payudara, vagina dan serviks menjadi kebiruan, pelunakan serviks, uterus sedikit membesar, peningkatan frekuensi berkemih) • Nyeri abdomen dan panggul. • Kolaps dan lemah • Denyut nadi cepat dan lemah (110x/menit atau lebih) • Hipotensi • Hipovolemia • Nyeri akut pada abdomen dan panggul • Distensi abdomen • Nyeri tekan yang memantul • pucat Distensi abdomen yang diperiksa dengan metode shifting dullness ( metode untuk menentukan adanya cairan asites berdasarkan perubahan kepekaan pada perkusi ketika pasien berubah posisi) dapat menunjukkan adanya darah dalam rongga abdomen. (Devi Yulianti,2005:97)  Gejala awal kehamilan ektopik adalah perdarahan pervaginam dan bercak darah, dan kadang – kadang nyeri panggul.( Helen Varney,2006:606)  Pada umumnya penderita menunjukkan gejala–gejala kehamilan muda, dan mungkin merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang tidak sebarapa dihiraukan. Pada pemeriksaan vagina uterus membesar dan lembek. Gejala klinisnya dengan anamnesis : - Terjadi amenorea - Terdapat rasa nyeri mendadak disertai rasa nyeri di daerah bahu dan seluruh abdomen. - Terdapat perdarahan melalui vaginal. ( Yayasan bina Pustaka Sarwono P,2005:328-329) F. PATOFISIOLOGI  Kehamilan ektopik terutama terjadi akibat gangguan transportasi ovum yang telah dibuahi dari tuba ke rongga rahim.(Yuni Kusmiyati,SSt,dkk,2009:153)  Uterus merupakan satu-satunya organ yang mampu mengandung dan mempertahankan kehamilan. Bila ovum yang telah dibuahi berimplantasi ditempat lain, tubuh tidak mampu mempertahankan kehamilan tersebut.(Barbara R.Stright,cetakan I:2005:245)  Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secra dini dan kemudian diresorbsi.  Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada bebrapa factor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.  Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Dapat pula ditemukan perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik,lobuler,dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berulang-ulang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan tersebut hanya ditemukan pada sebagian kehamilan ektopik.  Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping, tetapi kadang-kadang dilepaskan secara utuh. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeratif. ( Yayasan Bina Pustaka Sarwono P,2005:326) G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Alat bantu diagnostic yang dapat digunakan adalah sebagai berikut:  Ultrasonografi Ultrasonografi berguna dalam diagnostic kehamilsn ektopik. Diagnostik pasti adalah apabila ditemukan kantong gestasi diluar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin. Hal ini hanya terdapat pada ± 5% kasus kehamilan ektopik. Walaupun demikian, hasil ini masih harus diyakini lagi bahwa ini bukan berasal dari kehamilan intrauterine pada kasus uternus bikronis.  Laparoskopi Hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopi, alat kandungan bagian dalam dapt dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglas, dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.  Kuldosentesis a. Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum douglas ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. b. Bila keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya berupa bekuan-bekuan kecil diatas kasa maka hal ini dikatakan positif (fbrenasi) dan menunjukkan adanya hematoma retro uterine. c. Bila darah segar berwarna merah dalam beberapa menit membeku hasil negative(-) karena darah ini berasal dari arteri / vena yang kena tusuk. (Yayasan Bina Pustaka Sarwono P,2005:330-332)  Laboratorium 1. Hb, Leukosit 2. Beta hCG (Yuni Kusmiyati,SST,dkk,2009:154)  USG 1. Tidak ada kantong kehamilan dalam kavum uteri 2. Adanya kantong kehamilan di luar kavum uteri 3. Adanya masa komplek di rongga panggul. (Yuni Kusmiyati,SST,dkk,2009:154) H. DIAGNOSIS Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian besarnya, sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau rupture tuba sebelum semakin jelas. Bila diduga ada kehamilan ektopik yang belum terganggu, maka penderita segera dirawat di rumah sakit. Alat bantu diagnostic yang dapat digunakan adalah ultrasonografi, laparoskopi, kuldoskopi, laboratorium dan USG.(Yayasan Bina Pustaka Sarwono P,2005:330) Dasar diagnosis : 1. Anamnesis a. Terlambat haid b. Gejala subjektif kehamilan lainnya ( mual, pusing, dan sebagainya) c. Nyeri perut, local atau menyeluruh bisa sampai pingsan atau nyeri bahu. d. Perdarahan pervaginam. 2. Pemeriksaan fisik, dapat ditemukan : a. Tanda- tanda syok hipovolemik (kekurangan cairan terutama daerah) : 1. Hipotensi 2. Takikardi 3. Pucat, anemis, ekstremitas. b. Nyeri abdomen 1. Perut tegang 2. Nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen. 3. Pemeriksaan ginekologis Pemeriksaan dengan speculum, ada fluksus,sedikit (+) Pemeriksaan dalam : a. Nyeri goyang serviks b. Korpus uteri sedikit membesar dan lunak, nyeri pada perabaan c. Kanan/kiri uterus : nyeri pada perabaan dan dapat teraba masa tumor d. Kavum douglas bisa menonjol karena berisi darah, nyeri tekan (+) (Yuni Kusmiyati,SST,dkk,2009:153-154) Diagnosa banding : a. Abortus iminens atau insipiens b. Ruptur korpus luteum c. Torsi kista ovarium dan appendicitis akut d. Infeksi pelviks akut atau kronik I. PENATALAKSANAAN  Lakukan uji kompatibilitas darah dan atur pelaksanaan laparotomi segera. Jangan menunggu darah sebelum melaksanakan pembedahan.  Pada saat pembedahan, inspeksi ovarium dan tuba fallopii. - Jika ada kerusakan yang luas sampai tuba, lakukan salpingektomi ( tuba yang berdarah dan hasil konsepsi dikeluarkan secra bersamaan). Salpingektomi merupakan terapi pilihan pada sebagian besar kasus. - Jarang sekali, jika ada sedikit kerusakan tuba, dilakukan salpingektomi ( hasil konsepsi dikeluarkan an tuba dipertahankan). Salpingektomi seharusnya dilakukan hanya jika perlindungan fertilitas sangat penting bagi ibu karena risiko kehamilan ektopik lainnya tinggi.  Ketika terjadi hemoragi yang bermakna, autotransfusi dapat dilakukan jika tersedia darah segar dan bebas infeksi tanpa diragukan lagi ( pada tahap akhir kehamilan, darah terkontaminasi( misalnya dengan cairan amnion) dan tidak boleh dugunakan untuk autotransfusi). Darah dapat ditampung sebelum pembedahan atau setelah abdomen dibuka.  Ketika ibu berada di meja operasi sebelum pembedahan dan abdomennya terdistensi dengan darah, kadang kala terdapat kemungkinan untuk memasukkan jarum melalui dinding abdomen dan menampung darah di dalam set donor.  Alternative lain, buka abdomen : - Masukkan darah ke dalam baskom lalu saring melalui kasa untuk menyingkirkan bekuan darah. - Bersihkan bagian atas kantong donor darah dengan larutan antiseptik dan buka kantong tersebut dengan mata pisau yang steril. - Tuangkan darah ibu ke dalam kantung dan infuskan kembali darah melalui set filter dengan cara seperti biasanya. - Jika tidak tersedia kantung donor yang mengandung anti koagulan tambahkan natrium sitrat 10 ml pada setiap 90 ml darah.  Sebelum pulang, berikan konseling dab saran mengenai prognosis fertilitas. Penberian konseling tentang peningkatan resiko kehamilan ektopik di masa depan, konseling keluarga berencana, dan penyediaan metode keluarga berencana sangat penting, jika diinginkan.  Atasi anemia dengan besi sulfat atau besi fumarat 60 mg per oral setiap hari selam 6 bulan.  Jadwalkan kunjungan tindak lanjut pada empat minggu berikutnya. ( Devi Yulianti,S.Kp,2005:97-98)  Dalam tindakan laparotomi, beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu : a. Kondisi penderita pada saat itu b. Keinginan akan fungsi reproduksinya c. Lokasi kehamilan ektopik d. Kondisi anatomic organ pelvis e. Kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat. f. Kemampuan teknik bedah mikro dokter operator.  Pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomia. Salpingektomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi, yaitu: 1. Kondisi penderita buruk, misalnya dalam eadaan syok. 2. Kondisis tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi resikonya akan kehamilan ektopik berulang. 3. Penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan mengingini fertilisasi invitro, maka dalam hal ini salpingektomi mengurangi risiko kehamilan ektopik pada prosedur fertilisasi invitro. 4. Penderita tidak ingin mempunyai anak lagi.  Pada kehamilan ektopik di pars ampullaris tuba yang belum pecah pernah dicoba dengan menggunakan kemoterapi untuk mrnghindari tindakan pembedahan. Kriteria untuk dilakukan tindakan ini adalah : a. Kehamilan di ars ampulla tuba belum pecah b. Diameter kantung gestasi ≤ 4 cm c. Perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml d. Tanda vital baik dan stabil Obat yang digunakan ialah methotrexate 1 mg/ kg IV dan citrovorum factor 0,1 mg/ kg 1 M, berselang-seling setiap hari selama 8 hari. (Yayasan Bina Pustaka Sarwono P,2005:333)  Memastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan fisik yang tepat dipenuhi dan memantau apakah ada komplikasi. Kaji tanda-tanda vital, perdarahan, dan nyeri.  Memberikan penyuluhan klien dank keluarga untuk mengatasi kecemasan. a. Jelaskan kondisi dan hasil yang diharapkan : 1. Prognosis ibu adalah baik dengan diagnosis dini dan penanganan yang cepat, seperti laparotomi, untuk ligasi pembuluh darah yang berdarah dan memperbaiki atau mengangkat tuba uterine yang rusak. 2. Agens farmakologi, seperti metroteksat dilanjutkan dengan leukovorin, dapat dapatdiberiakn secara oral bila kehamilan ektopik di diagnosis melalui sonogram rutin sebelum tuba tersebut rupture. Histerosalpingogram biasanya merupakan lanjutan dari terapi ini untuk memastikan potensi tuba. 3. Wanita dengan Rh (-) harus mendapat RhoGAM untuk memberikan perlindungan dari iso imunisasi untuk kehamilan selanjutnya. b. Jelaskan tindakan-tindakan perawatan diri, yang bergantung dengan terapi. ( Barbara R.Stright,cetakan I:2005:245-246).  Setelah diagnosis ditegakkan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat.  Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus segera dihentikan.  Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS ( 500ml dalam 15 menit pertama) atau 2 liter dalam 2 jam pertama ( termasuk dalam tindakan berlangsung)  Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan fungsi transportasi tuba yang disebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien diberi antibiotika kombinasi atau tunggal dengan spectrum yang luas.  Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan: - Ketoprofen 100 mg supositoria - Tramadol 200 mg IV - Pethidin 50 mg IV  Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari.  Konseling pasca tindakan : - Kelnjutan fungsi reproduksi - Risiko kehamilan ektopik ulangan - Kontrasepsi yang sesuai - Asuhan mandiri selam di rumah. - Jadwal kunjungan ulang. ( Yayasan Bina Pustaka Sarwono D.2007:155-156) J. KOMPLIKASI Kehamilan ektopik lanjut ini merupakan komplikasi obstetric yang mempunyai morbiditas dan mortalitas janin yang tinggi dan sangat membahayakan ibu. Dapat juga terjadi rupture tuba dan abortus tuba. ( Yayasan Bina Pustaka Sawono P,2005:335). K. PROGNOSIS Prognosis baik bila kita dapat menemukan kehamilan ektopik secara dini. Ketrelambatan diagnosis akan menyebabkan prognosis buruk bila perdarahan arterial yang terjadi di intra abdomen tidak segera ditangani, akan mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik. Kehamilan ektopik merupakan penyebab kematian yang penting maka diagnosis harus dapat ditentukan dengan cepat dan persediaan darah untuk transfuse harus cukup, begitu pula antibiotik.( Djamhoer M,cetakan I:2005:23). Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah cukup. Tetapi bila pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi. Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilna ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril, setelah mengalami kehamilan ektopik, atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0 % sampai 14,6 %. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan salpingektomi bilateralis. Dengan sendirinya hal ini perlu disetujui oleh suami istri sebelumnya.( Yayasan Bina Pustaka Sarwono P, 2005 :333-334).